Häufige Erkrankungen im Überblick
- Hepatitis A
- Hepatitis B
- Hepatitis C
- Hepatitis D
- Hepatitis E
- Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH)
- Autoimmunhepatitis
- Lebertumoren
- Diabetes mellitus
Hepatitis A
Das Hepatitis A-Virus (HAV) kommt weltweit vor und wird fäkal-oral übertragen. Es wird geschätzt, dass 80 - 90% der erwachsenen Weltbevölkerung eine Hepatitis A durchgemacht haben. Aufgrund der verbesserten Hygiene ist die Neuinfektionsrate in westlichen Ländern gering. Da das HAV bis zu 4 Stunden auf der Hautoberfläche "überleben" kann, kommt vor allem dem Händewaschen eine große Bedeutung zu. Sehr schwere Verläufe sind mit 0,1% selten, die Erkrankung verläuft nie chronisch. Eine kausale Therapie existiert nicht, es gibt jedoch eine Schutzimpfung. Nach 2 Injektionen im Abstand von 6 Monaten besteht eine Immunität für mindestens 10 Jahre. Es existiert auch eine Kombinationsimpfung gegen Hepatitis A und B.
[ zur Übersicht ]Hepatitis B
Weltweit sind 350 Millionen Menschen chronisch mit dem Hepatitis B-Virus (HBV) infiziert, damit ist die HBV-Infektion global die wahrscheinlich häufigste chronische Virusinfektion. 2 Milliarden Menschen haben eine HBV-Infektion durchgemacht. Eine Million Menschen stirbt jährlich an den Folgen einer HBV-induzierten Leberzirrhose und 320.000 an einem durch HBV verursachten Leberkrebs. In Österreich schätzt man die Zahl der chronisch Infizierten auf 25.000 bis 40.000 (ca. 0,3-0,5% der Bevölkerung). Die Übertragung erfolgt bei uns vor allem sexuell, durch i.v.Drogenabusus oder durch Piercen oder Tätowieren unter nicht hygienischen Bedingungen. In Entwicklungsländern spielt die Übertragung von der Mutter auf das Kind bei der Geburt die größte Rolle. Die Wahrscheinlichkeit eines chronischen Verlaufs ist bei der HBV-Infektion vom Infektionszeitpunkt abhängig: Erfolgt die Infektion bei der Geburt, liegt die Wahrscheinlichkeit eines chronischen Verlaufs bei 90%. Bei einer Infektion im Erwachsenenalter verlaufen je nach Alter nur mehr 5 - 10% der Fälle chronisch.
Zur Behandlung der chronischen HBV-Infektion gibt es 2 Medikamentengruppen:
1. Pegyliertes Interferon-alpha kann für eine begrenzte Zeit subkutan verabreicht werden und soll durch seine antiviralen und immunmodulatorischen Eigenschaften Patienten vom hochreplikativen immunreaktiven Stadium in den niedrigreplikativen inaktiven HBs-Ag-Trägerstatus überführen.
2. Nukleosid- und Nukleotidanaloga werden in Tablettenform eingenommen und unterdrücken selektiv die Virusreplikation ohne das Immunsystem dabei wesentlich zu beeinflussen. Von den derzeit verfügbaren Präparaten haben sich insbesondere Tenofovir und Entecavir durch einerseits hohe antivirale Wirksamkeit und gleichzeitig niedrige Gefahr einer viralen Resistenzentwicklung hervorgetan.
Hepatitis C
Weltweit sind ca. 170 Mio. Menschen chronisch mit dem Hepatitis C-Virus (HCV) infiziert, in Österreich rechnet man mit 50.000 bis 70.000 chronisch Infizierten (ca. 0,6 - 0,8% der Bevölkerung). Von den 6 viralen Genotypen, spielen nur die Genotypen 1 - 4 in unseren Breiten eine Rolle. Da die HCV-Infektion in 50-80% chronisch verläuft und über Jahre und Jahrzehnte zur Leberzirrhose führen kann, ist die chronische Hepatitis C (CHC) auch eine der häufigsten Ursachen für Lebertransplantationen. Nachdem das Virus in den 70er und 80er Jahren häufig durch Plasmaspenden sowie Blut und Blutprodukte übertragen wurde, findet die Infektion heute hauptsächlich durch i.v.-Drogenabusus sowie Piercen und Tätowieren unter nicht hygienischen Bedingungen statt. Bei knapp der Hälfte aller Patienten bleibt der Infektionsweg jedoch unklar. Eine wirksame Schutzimpfung ist weiterhin nicht in Sicht.
Die Therapie der CHC hat sich in den letzten Jahren stark verändert. Nachdem die Behandlung über 10 Jahre lang aus einer Kombination eines pegylierten Interferons mit Ribavirin mit unterschiedlicher Therapiedauer je nach Virus-Genotyp und Ansprechen bestand, wurden 2012 die ersten 2 Direct Acting Antivirals (DAAs) zugelassen. Diese beiden Proteasehemmer der 1. Generation konnten in Kombination mit der herkömmlichen Standardtherapie die Heilungsraten beim Genotyp 1 von 40-50% auf ca. 70% steigern. Schwerwiegende Nebenwirkungen und Medikamenteninteraktionen limitierten jedoch den Einsatz. Nun sind zahlreiche neue DAAs (Sofosbuvir, Ledipasvir, Paritaprevir, Ombitasvir, Dasabuvir) mit einem deutlich günstigeren Verträglichkeits- und Interaktionsprofil verfügbar, mit denen die CHC innerhalb von 12 Wochen interferonfrei in über 90% der Fälle geheilt werden kann. Diese vielversprechenden Behandlungskonzepte sollen es in Zukunft auch möglich machen, dass Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung, die in der Ära der Interferon-hältigen Therapien nicht mehr behandelt werden konnten, auch eine Therapieoption haben und Komplikationen wie Leberkrebs und Leberversagen deutlich seltener auftreten.
Hepatitis D
Die Hepatitis D betrifft nur Patienten, die auch eine Hepatitis B haben, da das Hepatitis D-Virus (HDV) das Hüllprotein des HBV benötigt. Daher ist auch der beste Schutz vor einer HDV-Infektion eine Impfung gegen Hepatitis B. Die HDV-Infektion erfolgt parenteral, sexuell oder bei der Geburt von der Mutter auf das Kind. Es spielt dabei eine Rolle, ob beide Infektionen gleichzeitig erworben werden (HBV/HDV-Koinfektion) oder ob zuerst die HBV-Infektion und später die HDV-Infektion erworben wird (HDV-Superinfektion). Bei der Koinfektion sind chronische Verläufe wesentlich seltener als bei der Superinfektion, allerdings sind schwere Verläufe wiederum bei der Koinfektion häufiger. Jeder Hepatitis B-Patient sollte zumindest einmal auf das Vorliegen von HDV-Antikörpern untersucht werden. Die Behandlung der chronischen HDV-Infektion gestaltet sich schwierig. Interferon-alpha kann bei einigen Patienten zur Normalisierung der Leberwerte führen, eine dauerhafte Unterdrückung des HDV wird allerdings nur sehr selten erreicht.
[ zur Übersicht ]Hepatitis E
Ähnlich wie das HAV wird auch das Hepatitis E-Virus (HEV) fäkal-oral übertragen. Früher war man der Meinung, dass das HEV nur in tropischen Regionen vorkommt und eine HEV-Infektion nie chronisch verläuft. Heute weiß man jedoch, dass das HEV weltweit vorkommt, also auch bei uns, und dass es bei Immunsupprimierten, v.a. organtransplantierten Patienten sehr wohl chronische Verläufe geben kann. Schwere Verläufe sind mit 0,5% insgesamt selten. Auffällig ist jedoch eine Häufung von schweren Verläufen bei Schwangeren bis 25%. Eine Therapie ist meist nicht erforderlich. Bei Immunsuppression und chronischem Verlauf kann Ribavirin hilfreich sein. Ein Impfstoff ist bisher nur in China zugelassen.
[ zur Übersicht ]Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH)
Eine nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) liegt vor, wenn mehr als 5% der Leberzellen verfettet sind, der Alkoholkonsum unter 20 g pro Tag liegt und andere Ursachen einer Leberverfettung (z. B. chronische Virushepatitis, Medikamente) ausgeschlossen sind. Bei der nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH) zeigt sich zusätzlich eine entzündliche Infiltration des Lebergewebes. In westlichen Industrienationen ist die NASH mittlerweile die häufigste Lebererkrankung und betrifft ca. 20-40% der Bevölkerung. Bei der Entstehung der NASH scheint die Insulinresistenz und die damit verbundenen Veränderungen in Fett- und Zuckerstoffwechsel eine zentrale Rolle zu spielen. Heute wird die NASH als Leber-Manifestation des metabolischen Syndroms gesehen und tritt dementsprechend häufig in Verbindung mit Fettleibigkeit, erhöhten Blutfetten, Bluthochdruck und einer Zuckerstoffwechselstörung auf. In ca. 10% der Fälle entwickelt sich eine Leberzirrhose auf dem Boden einer NASH, die damit für einen Großteil der unklaren Zirrhosen verantwortlich sein dürfte. Abgesehen davon haben Patienten mit NASH auch ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs. Die Leberbiopsie gilt weiterhin als Goldstandard in der Diagnostik der NASH, da alle anderen bildgebenden Verfahren nicht zwischen NAFLD ohne Entzündung und NASH unterscheiden können. Die Leberwerte sind bei der NASH häufig erhöht, typischerweise mit einem GOT/GPT-Quotienten unter 1, was auch bei der Abgrenzung zur alkoholischen Steatohepatitis (ASH) wichtig ist, wo die GOT oft deutlich höher ist als die GPT. Allerdings schließen normale Leberwerte weder eine NASH noch eine fortgeschrittene Fibrose aus. Aufgrund der Häufigkeit der Erkrankung gibt es zahlreiche Versuche, das Vorliegen einer NASH mittels verschiedener Biomarker vorherzusagen, bis heute jedoch ohne die erforderliche Präzision. Zahlreiche Substanzen wie Metformin, Pioglitazon, Statine, Vitamin E, Pentoxifyllin und viele andere wurden als mögliche Therapeutika bei NASH untersucht, wobei bisher für keine Substanz eine langfristige Besserung der Fibrose oder gar eine Senkung der Mortalität gezeigt werden konnte. Am effektivsten scheint noch immer ein gesunder Lebensstil mit regelmäßigem Ausdauersport, Gewichtsnormalisierung und gesunder Ernährung zu sein.
[ zur Übersicht ]Autoimmunhepatitis
Die Autoimmunhepatitis (AIH) ist eine chronisch entzündliche Lebererkrankung, die üblicherweise mit einer Antikörpererhöhung und Autoantikörpern im Serum einhergeht. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer und nicht selten finden sich gleichzeitig auch außerhalb der Leber Autoimmunerkrankungen wie Colitis ulcerosa, Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis oder Autoimmunthyreoditis. Die AIH kann aber auch in Kombination mit anderen Autoimmunerkrankungen der Leber (primär biliäre Zirrhose oder primär sklerosierende Cholangitis) als Overlap-Syndrom auftreten.
Es gibt 4 verschiedene Manifestationsformen der AIH:
1. Patient asymptomatisch, die Diagnose wird aufgrund von zufällig entdeckten erhöhten Leberwerten gestellt.
2. Akute Hepatitis in ca. 40%.
3. Schwere Hepatitis mit akutem Leberversagen in ca. 5%.
4. Leberzirrhose bei Erstdiagnose in bis zu 25%.
Da es keinen Einzelparameter gibt, der das Vorliegen einer AIH beweist, basiert die Diagnose auf einer Kombination von serologischen und histologischen Befunden sowie dem Ausschluss anderer chronischer Lebererkrankungen. Eine Leberbiopsie sollte daher bei Verdacht auf AIH immer angestrebt werden, auch wenn das histologische Bild alleine nicht beweisend für die Erkrankung ist.
Therapieziel ist eine dauerhafte Normalisierung von Leberwerten, Histologie und Antikörpern. Zum Erreichen und zur Erhaltung eines Krankheitsstillstandes wird Kortison alleine oder in Kombination mit Azathioprin eingesetzt, wobei bei der Kombinationstherapie niedrigere Kortisondosen erforderlich sind. Budesonid, ein synthetisches Kortisonpräparat hat sich bei geringeren Nebenwirkungen auch als effektiv in der Behandlung der AIH erwiesen und stellt mittlerweise eine gute Alternative zur systemischen Kortisontherapie dar. Bei Vorliegen einer Leberzirrhose ist Budesonid allerdings kontraindiziert. Mögliche Therapieoptionen bei Versagen oder Intoleranz der Standardtherapie sind Mycophenolat Mofetil (MMF), Tacrolimus oder Cyclosporin A.
Die immunsuppressive Therapie sollte bei kompletter klinischer, histologischer und biochemischer Remission frühestens nach 2, besser jedoch erst nach 4 Jahren abgesetzt werden, da die Therapiedauer einer der wichtigsten Prädiktoren für das Auftreten eines Rezidivs zu sein scheint.
Lebertumoren
Es gibt gutartige und bösartige Lebertumoren.
Gutartige Lebertumoren:
- Hämangiom
- Fokale noduläre Hyperplasie (FNH)
- Adenom
- Zyste
- Primärer Leberkrebs (Hepatozelluläres Karzinom = HCC)
- Karzinom der Gallenwege (Cholangiozelluläres Karzinom = CCC)
- Lebermetastasen
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (DM) ist eine Störung des Zuckerstoffwechsels, bei der das körpereigene Hormon Insulin zu wenig vorhanden ist und/oder zu wenig wirkt.
Man unterscheidet verschiedene Diabetes-Formen:
- Typ 1-Diabetes mellitus (Typ 1-DM) = jugendlicher Diabetes, da er meist in jüngerem Alter auftritt. Da hier die Insulin-produzierenden ß-Zellen der Bauchspeicheldrüse durch das körpereigene Immunsystem zerstört werden, kommt es zu einem absoluten Insulinmangel. Daher muss Insulin durch Spritzen unter die Haut regelmäßig zugeführt werden. Der Typ 1-DM macht weniger als 10% der Diabeteserkrankungen aus.
- Typ 2-Diabetes mellitus (Typ 2-DM) = Altersdiabetes, da er früher meist in höherem Alter aufgetreten ist. Das Erkrankungsalter nimmt jedoch zunehmend ab und es gibt heute auch schon viele Fälle von Typ 2-DM bei jungen Menschen. Zu Beginn der Erkrankung liegt hier kein Insulinmangel vor, allerdings wirkt das Insulin schlechter. Daher schüttet die Bauchspeicheldrüse immer mehr Insulin aus, um den Zuckerstoffwechsel zu regulieren. Durch diese jahrelange Mehrarbeit kommt es irgendwann zu einer Erschöpfung der Bauchspeicheldrüse, die nun nicht mehr genug Insulin produzieren kann und der Blutzucker steigt. Im Frühstadium der Erkrankung kann der Blutzucker oft noch mit Tabletten gesenkt werden. Im Spätstadium ist oft auch das Spritzen von Insulin oder anderen Medikamenten unter die Haut erforderlich. Ursache des Typ 2-DM ist neben einer erblichen Veranlagung fast immer ein ungesunder Lebensstil mit Übergewicht, Bewegungsmangel und falscher Ernährung. Der Typ 2-DM macht mehr als 90% der Diabeteserkrankungen aus.
- Sekundäre Diabetesformen z.B. bei Entzündungen der Bauchspeicheldrüse oder hormonellen Erkrankungen.
- Gestationsdiabetes = jede in der Schwangerschaft neu diagnostizierte Zuckerstoffwechselstörung. Der Gestationsdiabetes entsteht durch die hormonellen Veränderungen während der Schwangerschaft und verschwindet meist nach der Geburt wieder. Allerdings tritt er bei weiteren Schwangerschaften oft wieder auf und es besteht auch ein erhöhtes Risiko für einen Typ 2-DM im weiteren Leben. Eine gute Blutzuckereinstellung während der Schwangerschaft ist für das ungeborene Kind besonders wichtig.
Ziel jeder Diebetestherapie ist die Vermeidung von Langzeitkomplikationen wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Erblindung, Nierenversagen und Amputationen im Beinbereich.
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